E-Reporting: Improving Patient Safety

编译自 ADVANCE for HealthInformation Professionals

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-不良事件上报系统中数据质量改进的重要性

在过去十年中，患者安全引起了人们的空前关注。上报医疗事件是提高患者安全的主要举措之一。据估计，1999年美国医院每年约有44,000至98,000人死于医疗差错[1]。最近一项研究表明了一个更高的数据——美国每年有210,000至440,000人死于可预防的医疗差错[2-4]。

【问题】

“每天有超过1000个的可预防死亡案例，这种情况的发生率太高了。”[5] 因此，迫切需要提高患者安全。人们已经探究出了一些用于收集、归档和分析医疗差错的技术，例如：病历图表检查法、管理数据分析和医疗事件索赔分析等[6-8]。在系统的大规模研究中，传统的医疗差错分析如纸质病历图表检查既费时又费力。使用管理或医疗事件索赔数据成本相对较低，但它在很大程度上依赖于系统间和系统内不准确和不一致的编码数据，且可能产生较高比例的误报[9]。基于此类情况，自动挖掘电子医疗数据是一个行之有效的方法，但迄今为止，能被检测到的医疗差错类型仅限于院内感染和药物不良事件[6-8]。

【E-报告】

得益于航空和核电站行业安全改进方法的成功，基于web的自愿医疗事件上报系统（如E-报告系统）被认为是一个用来学习并预防医疗差错的有效机制[7]。这类系统可以提供不良事件的信息源、风险提醒以及监测潜在问题重复发生的技术手段。存储在系统中的数据可以共享，并在机构内部或机构之间进行差异比较。最终，该系统将帮助研究人员寻找共同的解决方案，并将报告数据转化成可操作的规范。

不幸的是，由于数据缺乏结构化，且存在不确定性、模糊性和不完全性等问题，目前E-报告系统在医疗机构中仅用于数据存储[1]。在重视提交报告数量的同时，应同样注重自愿报告的质量[11]。目前，E-报告系统主要存在漏报和低质量报告的问题[11]。据估计，每年有50-96%的不良事件没有被上报[12]。提交的报告在很大程度上也不完整或不准确，因而不能深入分析理解医疗差错的原因[13-14]。漏报和低质量的医疗事件报告可以归因于机构和技术障碍。

【影响报告的因素】

问责和抵触共享的文化已经被认定是医疗事件上报在机构层面的障碍[10]。同样地，强制性和非保密性上报医疗事件的管理政策是一线临床医生进行内部上报的实际阻碍[15]。最后强调的是，当医务人员与他们的上级监管者讨论其医疗差错时，不应该忽视其心理压力，如害怕尴尬、声誉受损或丢失工作等心理压力[10]。

在技术层面，目前医疗事件上报系统并不是基于通用概念框架上建立的。上报系统并没有开发总体分析医疗差错和促进学习的功能。由于概念框架的差异性（特别是自主开发的系统），实现上述功能面临的挑战是数据结构的不一致性[16]。

在某些情况下，漏报的发生仅是由于上报者无法正确区分医疗事件的分类或定义[17]。计算机分析得出的一个常见问题是上报者选择“其他”或“杂项”作为医疗事件的类别[17-18]。上报系统中医疗事件的分类和定义在保证报告质量上起着关键作用，甚至可以决定一个医疗事件是否被认可[19-20]。医疗事件分类或概念框架将有利于医疗上报系统的发展。不幸地是，实际上很多分类的方法缺乏一致性，这可能在很大程度上制约了不同医疗事件系统间的互操作性。美国医疗保健研究与质量局（AHRQ）推行医疗事件上报通用格式（CFs），就是希望建立全国医疗差错统计中心[21-22]。

【研究现状】

现有的E-报告系统主要是基于开放式和结构化问题相结合的模板。该模板旨在提高分类方法的一致性和减少细节的变化。不可避免的是，这可能产生意想不到的结果，即以丢失细节为代价来实现均质化的事件描述[23]。因此，大多数E-报告系统不能整合医疗事件数据从而产生可操作的规范[16,24-25]。我们通过系统性地回顾学术论文和公开访问的网站得出，53个医疗事件上报系统中没有一个系统具有促进从错误中学习或向上报者提供可行反馈的功能[26]。尽管大量的研究表明需建立一个鼓励学习和非惩罚的“公正制度”，但鲜有研究调查上报系统的难度、缺乏易操作性和易理解性及其与上报医疗事件细节的关系[27-30]，同时很少有研究调查医疗事件上报中基于数据驱动学习的功能[25]。

【可能的解决方案】

为了实现预防和减少医疗差错的目标，医疗事件上报系统应该是安全的、易于操作的和有效的[31]，即它是保密的或匿名的、具有优质的用户体检以及满足有意义使用规范。能够促进从以往的错误中学习是至关重要的，这样的系统最终能减少医疗事件的重复发生。

建立一个安全、易于操作的和有效的上报系统不仅仅是一个技术挑战，而且还需要医院进行制度改革，以实现公开讨论错误并从失败中学习的功能[32]。早期的研究表明，理解上报存在的障碍和诱因对将问责和抵触共享转变成共享和学习，并提高安全性是必不可少的[10]。

临床医生通常认为目前的上报系统难以使用，特别是在时间紧张、多任务的工作环境下[33-34]。在与高级管理人员讨论以往的医疗错误和问题时，认为上报程序既不及时（由于工作繁重或日程冲突），也不友好（由于面对面的咨询或冲突）。以用户为中心的设计（UCD）是一种用户参与信息系统初期阶段设计的方法，以实现系统的直观性和易用性。很多领域都证明了UCD是保证良好用户体检的成功方法[35-36]。通过计算机进行匿名的或保密的上报能缓解上报者参与讨论错误的心理压力。为了适应时间紧张和随时中断的工作环境，上报系统在临床设置上的设计应尽可能地减少临床医生的录入工作量。因此，以用户为中心的自愿上报系统强调从错误中学习，并改善医疗系统，它有助于将机构障碍转化成系统设计的考虑因素，并以此作为通知和安全制度的基础[37]。

目前尚缺乏UCD框架使事件上报系统能有效地收集、分类和分析报告。具体而言，鲜有开发通过采用结构化和互操作数据的学习功能，这反过来可能降低这些系统的有效性。

【效益】

差错报告的基本原理是将学习得到的知识转化成检测问题、找出原因并引起改变的能力[1]。从错误中学习的功能可以有效预防一线临床医生发生类似医疗事件差错[7]，提供医疗关键环节的可操作规范，并提高上报者对高品质报告有用性的体验感。来自医院（60%）和学术机构（16%）的医疗专业人士表示，从医疗事件学习得到的益处远远大于从组织得到的益处 [38]。

共享、学习和最大化来自各类机构医疗事件数据的实用性的最根本的挑战是整 个上报系统数据结构一致性问题。来自WHO ICPS最新发布的通用格式（CFs）已经定义了相关术语，它是基于其他患者安全上报系统中已使用的精确术语或概念上类似的术语^[22]。统一定义的术语在理论上能实现不同层次不同上报系统间的互操作性。该格式可作为在线上报系统间实现互操作性的一个框架。但是，它并不支持系统本身的计算过渡。

总之，我们设计、开发和利用E-报告系统的目的是从以往的经验中有效收集信息，并及时指导后续操作^[39]。

【参考文献】略

http://health-information.advanceweb.com/Features/Articles/E-Reporting-Improving-Patient-Safety.aspx